不能高/低估社区获得性肺炎（CAP）中的混合感染？

社区获得性肺炎中的混合感染

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1 CAP混合感染的发生率

CAP混合感染的发生率变异很大 (2.5%~38.0%), 主要受到研究时间和地区、所观察的患者群 (门诊、急诊还是住院患者) 以及病原菌监测方法的影响。

来自西班牙的3个报告显示了在CAP住院患者中混合感染的发生率较高。

1985年3月至1986年2月期间西班牙某4家医院急诊就诊的510例CAP患者中, 2.5%存在混合感染。

而1993年11月至1995年11月西班牙某地区 (包括所有的公立及私人的医疗机构) 流行病学调查显示, CAP混合感染的发生率在9.6%。

1996年10月至2001年11月西班牙某一教学医院连续观察了1511例住院的CAP患者, 发现混合感染的发生率在13%。

不同国家和地区所报告的CAP混合感染发生率也存在很大不同。

以色列、芬兰、瑞士、威尔士、英国、荷兰、加拿大等国家, CAP患者中混合感染的发生率分别为38%、27%、16%、28%、28%、10%和11%。

8个亚洲国家和地区 (包括韩国、中国、中国台湾、中国香港、新加坡、印度、越南、菲律宾) 14家医院进行的前瞻性研究 (ANSORP研究) 结果显示, CAP成年患者中混合感染的发生率为17.2%, 而泰国、日本等其他亚洲国家所报告CAP混合感染的发生率则相对较低, 分别为6%和4%。

我国2003年12月至2004年11月期间7个城市12家医疗中心调查的665例CAP患者中, 混合感染发生率在11.5%。

CAP混合感染的发生率不同与所采用检测方法的种类和敏感性不同有明确关系。

应用传统的细菌学检测方法, 只有4%的CAP患者可检测出混合感染。

但如果同时应用病毒和非典型病原体血清学方法, 混合感染的检出率可以达到15%~38%。

2004—2005年在瑞典进行的研究结果显示, 联合应用传统方法 (血清学检测抗原、抗体及细菌培养) 和核酸扩增技术 (PCR法) 对同一组CAP患者进行病原学检测, 混合感染发生率从12%上升至25%。

由于检测技术可能带来混合感染漏诊, 因此在临床工作中对CAP混合感染问题可能估计不足。

2 CAP混合感染的病原菌构成特点

混合感染的常见细菌是肺炎链球菌。

在土耳其进行的一项为期1年余的CAP调查发现, 26例混合感染的患者中有9例 (34.6%) 有肺炎链球菌感染。

另有3篇关于西班牙进行的CAP流调结果显示:肺炎链球菌感染可以占到混合感染的50%左右。

亚洲国家的ANSORP调查报道, 混合感染的CAP患者中有48.3%为肺炎链球菌感染。我国相关研究显示混合感染的CAP患者中有30.0%为肺炎链球菌感染。

2005—2006年阿尔及利亚的曼苏拉医院进行了关于CAP的调查, 结果发现混合感染占30%, 其中衣原体合并肺炎链球菌最常见 (50%) , 其次为支原体合并肺炎链球菌 (16.7%) , 未发现军团菌混合感染。

而在西班牙进行的为期5年的前瞻性研究证实:610例明确病原菌的CAP患者中82例 (13%) 存在混合感染;其中不典型病原菌占43% (35例) ;同样是衣原体最常见, 占不典型病原体混合感染的69% (24例) ;11例患者 (13%) 同时存在两种不典型病原体混合感染。

亚洲ANSORP研究也得到相同结论:60例混合感染的患者中, 衣原体感染最多 (25%) , 其次为支原体 (10%) , 未发现军团菌感染。

有研究发现28例混合感染的CAP患者中有8例 (28.6%) 合并病毒感染, 其中7例为流感病毒 (其中1例流感病毒合并呼吸道合胞病毒感染) , 1例为呼吸道合胞病毒, 1例为水痘-带状疱疹病毒。另有研究显示, 46例混合感染的CAP患者中29例合并病毒感染, 其中流感病毒和鼻病毒最常见 (各7例) 。

日本一项CAP流行病学调查证实, 病毒感染在混合感染的CAP中仅次于肺炎链球菌和流感嗜血杆菌居第三位, 占混合感染的36.7%。

3 CAP混合感染的临床特点

除具有CAP的一般特点外, 混合感染的CAP患者并没有特异性表现, 包括PSI评分以及肺部影像学改变。

对于混合感染患者的易患因素, 目前的研究结果并不一致, 多数研究报告患者年龄、入院前是否使用抗生素治疗及患者是否具有基础疾病对混合感染的发生没有影响。

因此, 我们很难从临床、人口学特点及影像学表现上直接区分CAP患者是单一还是混合感染。

4 CAP混合感染对治疗和预后的影响

由于CAP中存在相当比例的混合感染, 而临床表现及检查又没有特异性, 因此, 在CAP的经验性治疗中就应给予重视。

ANSORP研究得出结论, 由于混合感染比例较高, 又以细菌合并不典型病原体最常见, 提示β-内酰胺类抗生素单剂治疗可能失败, 推荐无论病原菌、危险因素及疾病严重程度,建议经验性首选头孢菌素和大环内酯类抗生素联合治疗。

另一研究显示, 单一病毒性肺炎与病毒混合感染CAP患者相比, 入住ICU的比例及疾病严重程度无差别, 并且所有病毒性肺炎患者仅58%接受抗病毒治疗, 但是没有患者死亡, 所以病毒性肺炎是可以自愈的, 因此不推荐初始经验性治疗是否加用抗病毒药物。

大多数文献报道认为CAP混合感染不会影响患者预后。

有研究显示混合感染与单一感染的CAP患者比较平均住院日、需要住院患者比例、住院期间的病死率差异无统计学意义, 但如果出现低血压及感染中毒性休克可能提示其预后更差。

也有文章认为细菌和病毒的混合感染与通过PSI及CURB-65评分测定的疾病严重程度相关, 鼻病毒合并肺炎球菌感染是肺炎严重程度的独立危险因素 (OR=9.95) , 但是与患者的病死率无关。

5 CAP混合感染的临床意义及研究存在的困难

由于某些病原菌的诊断缺少令人满意的金标准, 如支原体或衣原体目前还以血清学诊断作为主要手段, 但该法存在一定的假阳性, 可能使我们高估混合感染的比例。

其次, 在许多情况下, 我们很难确定混合感染的病原体是否都是真正的致病菌, 其中之一是真正的致病菌还是并存的定植菌。

有文献报道儿童注射肺炎球菌疫苗后呼吸道合胞病毒肺炎发生率下降, 提示肺炎球菌肺炎可能容易导致呼吸道合胞病毒肺部混合感染的出现。

但是究竟CAP混合感染具有哪些临床意义还有待于进一步研究证实。

我国CAP混合感染发生率为11.5%, 以细菌合并不典型病原菌最为常见, 其病原菌构成、临床表现、对预后的影响及治疗与单一感染没有显著不同, 但值得临床医师予以重视。

引用：杨薇,贺蓓.社区获得性肺炎中的混合感染[J].中国实用内科杂志,2011,31(07):556-558.

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